O que é carência de plano de saúde

O que é carência de plano de saúde?

Uma das principais dúvidas quando alguém vai contratar um convênio médico é: o que é carência de plano de saúde?

Outras pessoas não fazem ideia de que existe um período que elas devem aguardar para realizar algum procedimento. 

Por isso, nesse artigo vou responder para você as principais dúvidas sobre esse assunto. Começando por aquela que te levou a chegar até aqui…

O que é carência de plano de saúde?

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a carência de plano de saúde é um período em que o beneficiário deve cumprir antes de utilizar os serviços oferecidos pela operadora. 

É importante entender que esses períodos são para garantir uma segurança financeira para operadora e paras os hospitais e clínicas que vão oferecer os serviços. 

Quando posso começar a usar o plano de saúde?

A ANS dispõe períodos máximos para que o beneficiário possa começar a usar o seu plano de saúde. 

No entanto, a operadora mesmo assim deve deixar claro quais são esses prazos de carência no seu contrato.

Além disso, é importante frisar que os contratos realizados antes de janeiro de 1999 vão seguir as regras de carências que estão em cada contrato. Já os contratos realizados a partir de 02/01/1999 vale as regras de carência estabelecidas na Lei n.º 9656/98.

Sendo assim, as empresas que vendem plano de saúde podem exigir:

Situação Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) 24 horas 
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional 300 dias
Demais situações 180 dias

 

Fique atento! Esses prazos são os limites de tempo máximo. Ou seja, a operadora pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.

Outro ponto importante que você deve verificar para saber quando você pode usar o seu plano de saúde é saber qual tipo é o seu plano. 

Há uma diferença na carência dependendo de qual plano de saúde você vai contratar. Veja só:

Planos individuais ou familiares: há aplicação de carência.

Planos coletivos empresariais:

  • Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência.
  • Com 30 ou mais beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.

Planos coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência. Há isenção de carência se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato ou se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.

O que fazer se precisar ser atendido pelo plano de saúde para tratar de uma doença preexistente?

O que fazer se precisar ser atendido pelo plano de saúde para tratar de uma doença preexistente

No caso de doenças e lesões preexistentes o beneficiário terá cobertura parcial temporária até cumprir 2 anos de carência.

Ou seja, para o tratamento de doenças e lesões que o beneficiário já sabia e assinalou no formulário da declaração de saúde, durante 2 anos ele poderá ser atendido para tratá-las, respeitando as demais carências.

Esse procedimento só não pode ocorrer nos casos de procedimentos de alta complexidade, cirurgias decorrentes das doenças preexistentes, leitos de CTI e UTI. Isso quer dizer que nesses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos. 

No entanto, se o beneficiário decidir por ser atendido sem aguardar esse prazo, ele pode escolher pagar um valor adicional (agravo).

Esse aditivo deve negociado entre beneficiário e operadora. Fique atento que o percentual, o valor cobrado e o período de duração do agravo devem estar explícitos no contrato. 

Existe plano de saúde sem carência?

Como te mostrei anteriormente, há sim a possibilidade de você contratar um plano de saúde e não cumprir carência. 

Umas das maneiras é se o seu plano for coletivo (empresarial ou por adesão). A exigência é que o número de vidas no contrato seja acima de 30.

No entanto, fique atento ao seu contrato. Algumas operadoras não retiram todos os prazos de carências como, por exemplo, o período para esperar do parto e os procedimentos para doença e lesão preexistente.

Como fica a carência na portabilidade de plano de saúde?

Portabilidade é você mudar de um plano de saúde para outro ou de uma operadora para a outra. 

Uma das dúvidas sobre esse assunto é: como fica a carência quando você faz essa portabilidade? Ela zera e começa a contar de novo ou é acumulativa?

Bom, essa é uma regra relativamente nova. Ela foi alterada em 2019 e agora os beneficiários podem fazer a portabilidade sem cumprir novos prazos de carência. 

No entanto, precisa seguir algumas regras. Para ter direito a portabilidade você precisa:

  • Manter o vínculo ativo com o plano atual;
  • Estar adimplente junto à operadora;
  • Que o plano de destino tenha faixa de preço igual ou inferior ao plano de origem; e
  • Que tenha cumprido o prazo de permanência exigido no plano. 

Nesse último ponto significa que para a 1.ª portabilidade o beneficiário precisa ter no mínimo dois anos no plano de origem (três anos se tiver cumprido a cobertura parcial temporária) e para a 2.ª portabilidade em diante deve ter no mínimo 1 ano de permanência no plano de origem (dois anos, se a portabilidade for para um plano com cobertura não prevista no plano de origem).

Além disso, essa regra também vale para os clientes de planos empresariais que foram demitidos ou aposentados. 

Existe plano de saúde sem carência para parto?

Segundo a ANS, a carência para a cobertura de parto é de 300 dias, ou seja, 11 meses.

É muito difícil uma operadora isentar ou diminuir esse período de carência, com exceção nos casos emergenciais. 

O ideal é contratar o plano de saúde quando já está planejando a gravidez. Mas caso isso não seja possível, é importante possuir esse auxílio do mesmo jeito. 

Isso porque você poderá realizar todos os exames e, durante os primeiros 30 dias de vida, o seu bebê será incluindo automaticamente no seu plano sem nenhum custo adicional.

Somente depois desse período que ele deve ser incluído como seu dependente. 

Além disso, também há a possibilidade de pagar o agravo e não precisar cumprir o período de carência.

Conclusão

No artigo de hoje te expliquei o que é carência de plano de saúde. Além disso, respondi perguntas importantes sobre o assunto.

Como, por exemplo, quando você pode começar a usar o seu plano de saúde e como fica a contagem da carência quando você fizer uma portabilidade. 

Se você tiver qualquer dúvida sobre o assunto, deixe um comentário que a nossa equipe fará o possível para te responder. 

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